เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.54/477 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย ประสาท  ดวงมาลัย อายุ (Age) : 66 ปี 5 เดือน 19 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Lung    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2011-09-30 -   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2011-10-05 16:26:37 ล้างพิษแก้ว 7 ดวง 1/2 / โดส   2011-10-05 16:26:56 ยามะเร็ง 200 / ซีซี   2011-10-05 16:27:09 มะเร็งปอด 200 / ซีซี   2011-10-05 16:27:17 น้ำสาบาน 100 / ซีซี   2011-10-05 16:27:25 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2011-10-05 16:27:40 บำรุงหัวใจ 1 / ชช.   2011-10-05 16:27:48 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2011-10-05 16:27:58 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2011-10-05 16:28:24 ฟ้าทะลายโจร 2 / เม็ด   2011-10-05 16:30:40 FBC 2 / เม็ด   2011-10-05 16:30:49 วิตามินซี 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________