เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.54/464 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย ชาติชาย  หล่อเมือง อายุ (Age) : 86 ปี 1 เดือน 12 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Lung    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2011-09-16 เป็นมะเร็งปอดและตับ   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2011-09-18 16:01:12 ล้างพิษแก้ว 7 ดวง 4 / ช้อนชาครึ่ง   2011-09-18 16:01:23 ยามะเร็ง 250 / ซีซี   2011-09-18 16:01:32 มะเร็งปอด 200 / ซีซี   2011-09-18 16:01:39 น้ำสาบาน 100 / ซีซี   2011-09-18 16:01:47 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2011-09-18 16:02:04 บำรุงหัวใจ 1 / ชช.   2011-09-18 16:02:13 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2011-09-18 16:02:21 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2011-09-18 16:02:31 ฟ้าทะลายโจร 2 / เม็ด   2011-09-18 16:02:38 FBC 2 / เม็ด   2011-09-18 16:02:44 วิตามินซี 2 / เม็ด   2011-09-18 16:03:02 ยาแก้ไอ 1 / ขวด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________