เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.62/177
ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง ขำ  พยอม
อายุ (Age) : 56 ปี 1 เดือน 1 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Lung    ระดับผู้ป่วย  Stage 1
 
 
วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ
BP P T R
0000-00-00
  วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน
 
 
ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________