เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.54/444 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง วิรัตน์  แสนต่างนา อายุ (Age) : 64 ปี 8 เดือน 17 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Liver    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2011-09-04 เป็นมะเร็งตับลามไปที่ปอด   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2011-09-06 14:42:51 ล้างพิษแก้ว 7 ดวง 1/2 / โดส   2011-09-06 14:43:05 ยามะเร็ง 200 / ซีซี   2011-09-06 14:43:11 น้ำสาบาน 100 / ซีซี   2011-09-06 14:43:19 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2011-09-06 14:43:43 บำรุงหัวใจ 1 / ชช.   2011-09-06 14:43:34 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2011-09-06 14:43:53 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2011-09-06 14:44:08 ฟ้าทะลายโจร 2 / เม็ด   2011-09-06 14:44:15 FBC 2 / เม็ด   2011-09-06 14:44:22 วิตามินซี 2 / เม็ด   2011-09-06 14:44:37 ยาขาว 15 / ชช.     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________