เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.54/432 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย สา  สิมสุวรรณ อายุ (Age) : 80 ปี 7 เดือน 12 วัน   การวินิจฉัยโรค  Other    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2011-08-31 ขาซ้ายบวมใหญ่ ปวด   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2011-09-04 14:56:01 ล้างพิษแก้ว 7 ดวง 4 / ช้อนชาครึ่ง   2011-09-04 14:56:10 ยามะเร็ง 250 / ซีซี   2011-09-04 14:56:17 น้ำสาบาน 100 / ซีซี   2011-09-04 14:56:24 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2011-09-04 14:56:39 บำรุงหัวใจ 1 / ชช.   2011-09-04 14:56:48 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2011-09-04 14:56:56 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2011-09-04 14:57:08 ฟ้าทะลายโจร 2 / เม็ด   2011-09-04 14:57:15 วิตามินซี 2 / เม็ด   2011-09-04 14:57:22 FBC 2 / เม็ด   2011-09-04 14:57:43 ยาเม็ดลดบวม 2 / เม็ด   2011-09-04 14:57:58 จันทน์ลีลา 2 / เม็ด   2011-09-04 14:58:22 ยาขาว 15 / ชช.     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________