เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.54/423 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย หงษ์  เทียมทะนง อายุ (Age) : 90 ปี 1 เดือน 13 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2011-08-25 ตัวเหลือง ตาเหลือง   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2011-08-26 15:06:38 ล้างพิษแก้ว 7 ดวง 5 / ช้อนชาครึ่ง   2011-08-26 15:06:45 ยามะเร็ง 250 / ซีซี   2011-08-26 15:06:52 น้ำสาบาน 100 / ซีซี   2011-08-26 15:07:00 แก้คันกันเหลือง 60 / CC   2011-08-26 15:07:09 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2011-08-26 15:07:24 บำรุงหัวใจ 1 / ชช.   2011-08-26 15:07:35 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2011-08-26 15:07:57 FBC 2 / เม็ด   2011-08-26 15:08:06 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2011-08-26 15:08:22 ฟ้าทะลายโจร 2 / เม็ด   2011-08-26 15:08:28 วิตามินซี 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________