เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.62/074 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง จิตติมา   ช่วยค้ำชู อายุ (Age) : 45 ปี 5 เดือน 22 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Nasopharynx    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 0000-00-00   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________