เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.61/166 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย อนุชิต  ปัญญาวรญาณ อายุ (Age) : 64 ปี 3 เดือน 1 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Lung    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2018-08-31 90/50 92 36.9   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________