เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.61/085 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย ภัทรพงศ์  ยางศีลา อายุ (Age) : 59 ปี 5 เดือน 21 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Rectum    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2018-05-19 ยังไม่ต้มยา   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________