เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.61/104 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย สมภาร  นามวา อายุ (Age) : 65 ปี 11 เดือน 13 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Lung    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2018-06-17 ยังไม่ต้มยา   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________