เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.59/298 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย สมาน  เหล่าภูทอง อายุ (Age) : 72 ปี 11 เดือน 26 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2016-10-09 CHCA. whit Lung metesis   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________