เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.59/288 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย วันชัย  อัตสาร อายุ (Age) : 87 ปี 5 เดือน 1 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2016-10-04 ยังไม่ต้มยา   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________