เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.54/359 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย เชวงศักดิ์  รู้กิจ อายุ (Age) : 69 ปี 5 เดือน 3 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Liver    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2011-07-17 -   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2011-08-06 16:04:44 ยามะเร็ง 200 / ซีซี   2011-08-06 16:04:54 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2011-08-06 16:05:09 บำรุงหัวใจ 1 / ชช.   2011-08-06 16:05:18 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2011-08-06 16:05:37 น้ำสาบาน 50 / ซีซี   2011-08-06 16:05:50 อาโปธาตุ 50 / ซีซี   2011-08-06 16:06:13 ยาเม็ดลดบวม 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________