เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.54/358
ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นางสาว สุภาภรณ์  ภุชพงษ์วัลลภ
อายุ (Age) : 56 ปี 0 เดือน 5 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Nasopharynx    ระดับผู้ป่วย  Stage 4
 
 
วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ
BP P T R
2011-07-17 ไม่ค่อยรู้สึกตัว
  วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน
  2011-08-06 15:47:43 ยามะเร็ง 250 / ซีซี
  2011-08-06 15:47:53 น้ำสาบาน 100 / ซีซี
  2011-08-06 15:48:01 หมอกบ่วาย 100 / CC
  2011-08-06 15:48:11 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี
  2011-08-06 15:48:26 บำรุงหัวใจ 1 / ชช.
  2011-08-06 15:48:33 มหากำลัง 1 / ช้อนชา
 
 
ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________