เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.54/355 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย สนอง  สุรพันธ์ อายุ (Age) : 71 ปี 1 เดือน 13 วัน   การวินิจฉัยโรค  Other    ระดับผู้ป่วย  Stage 3

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2011-07-16 เป็นมะเร็งเชิงกรานก้นกบ   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2011-08-04 16:44:14 ล้างพิษแก้ว 7 ดวง 1/2 / โดส   2011-08-04 16:45:02 ยามะเร็ง 250 / ซีซี   2011-08-04 16:45:12 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2011-08-04 16:45:28 บำรุงหัวใจ 1 / ชช.   2011-08-04 16:45:36 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2011-08-04 16:45:46 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2011-08-04 16:45:56 ฟ้าทะลายโจร 2 / เม็ด   2011-08-04 16:46:02 วิตามินซี 2 / เม็ด   2011-08-04 16:46:09 FBC 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________