เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.54/352 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย บุญยืน  อนิกร อายุ (Age) : 80 ปี 1 เดือน 13 วัน   การวินิจฉัยโรค  Other    ระดับผู้ป่วย  Stage 1

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2011-07-15 มีก้อนที่โคลนลิ้น   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2011-08-04 15:54:12 ล้างพิษแก้ว 7 ดวง 1/2 / โดส   2011-08-04 15:54:23 ยามะเร็ง 250 / ซีซี   2011-08-04 15:54:31 น้ำสาบาน 100 / ซีซี   2011-08-04 15:54:39 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2011-08-04 15:54:59 บำรุงหัวใจ 1 / ชช.   2011-08-04 15:55:08 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2011-08-04 15:55:16 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2011-08-04 15:55:33 ฟ้าทะลายโจร 2 / เม็ด   2011-08-04 15:55:41 FBC 2 / เม็ด   2011-08-04 15:55:47 วิตามินซี 2 / เม็ด   2011-08-04 15:56:05 ยาเม็ดลดบวม 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________