เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.54/345 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย สิน  คำใสย์ อายุ (Age) : 67 ปี 4 เดือน 24 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Colon    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2011-07-14 -   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2011-07-30 15:07:17 ล้างพิษแก้ว 7 ดวง 1/2 /   2011-07-30 15:07:28 มะเร็งปอด 250 / ซีซี   2011-07-30 15:07:36 แก้คันกันเหลือง 100 / CC   2011-07-30 15:07:50 น้ำสาบาน 100 / ซีซี   2011-07-30 15:08:04 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2011-07-30 15:08:18 บำรุงหัวใจ 1 / ชช.   2011-07-30 15:08:24 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2011-07-30 15:08:32 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2011-07-30 15:08:43 ฟ้าทะลายโจร 2 / เม็ด   2011-07-30 15:08:50 FBC 2 / เม็ด   2011-07-30 15:08:58 วิตามินซี 2 / เม็ด   2011-07-30 15:09:18 ยาขาว 15 / ชช.     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________