เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.54/303
ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย ชัยยา  สมรูป
อายุ (Age) : 60 ปี 3 เดือน 0 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Liver    ระดับผู้ป่วย  Stage 4
 
 
วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ
BP P T R
2011-06-22 -
  วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน
  2011-06-30 16:03:53 ยามะเร็ง 50 / ซีซี
  2011-06-30 16:04:03 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี
 
 
ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________