เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.60/333 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง นงค์นภัส  สุขทองสา อายุ (Age) : 53 ปี 11 เดือน 27 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Lung    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2017-11-19 แน่นท้อง เป็นมา 1วัน ยังไม่ได้ต้มยา   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________