เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.54/266 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นางสาว พยงค์  ศิริญาติ อายุ (Age) : 50 ปี 7 เดือน 3 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Lung    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2011-05-31 เป็นมะเร็งปอดลามไปที่ตับ   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2011-06-04 16:14:07 ยามะเร็ง 100 / ซีซี   2011-06-04 16:14:17 มะเร็งปอด 100 / ซีซี   2011-06-04 16:14:28 น้ำสาบาน 50 / ซีซี   2011-06-04 16:14:37 ล้างโรค 100 / ซีซี   2011-06-04 16:14:51 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________