เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.54/257 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง วันเพ็ญ  โถหินัง อายุ (Age) : 58 ปี 1 เดือน 0 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Liver    ระดับผู้ป่วย  Stage 3

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2011-05-28 -   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2011-06-02 14:04:17 ล้างพิษแก้ว 7 ดวง 1/2 / โดส   2011-06-02 14:04:28 ยามะเร็ง 250 / ซีซี   2011-06-02 14:04:40 น้ำสาบาน 200 / ซีซี   2011-06-02 14:04:49 หมอกบ่วาย 100 / CC   2011-06-02 14:05:04 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2011-06-02 14:05:16 บำรุงหัวใจ 1 / ชช.   2011-06-02 14:05:25 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2011-06-02 14:05:32 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2011-06-02 14:05:41 ฟ้าทะลายโจร 2 / เม็ด   2011-06-02 14:05:49 FBC 2 / เม็ด   2011-06-02 14:05:57 วิตามินซี 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________