เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.54/238
ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย สวัสดิ์  โพธิ์ขาว
อายุ (Age) : 70 ปี 4 เดือน 8 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4
 
 
วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ
BP P T R
2011-05-12 -
  วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน
  2011-05-22 14:19:39 ล้างพิษแก้ว 7 ดวง 1/2 / โดส
  2011-05-22 14:19:51 ยามะเร็ง 250 / ซีซี
  2011-05-22 14:20:03 น้ำสาบาน 150 / ซีซี
  2011-05-22 14:20:13 หมอกบ่วาย 100 / CC
  2011-05-22 14:20:23 แก้คันกันเหลือง 100 / CC
  2011-05-22 14:20:33 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี
  2011-05-22 14:20:53 บำรุงหัวใจ 1 / ชช.
  2011-05-22 14:21:04 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด
  2011-05-22 14:21:13 ฟ้าทะลายโจร 2 / เม็ด
  2011-05-22 14:21:23 วิตามินซี 2 / เม็ด
 
 
ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________