เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.54/217 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง ไสว  ไกรวาสังข์ อายุ (Age) : 78 ปี 5 เดือน 10 วัน   การวินิจฉัยโรค  Other    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2011-04-27 มะเร็งกระจายไปทั่วสมอง   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2011-05-04 16:02:13 ล้างพิษแก้ว 7 ดวง 4 / ช้อนชาครึ่ง   2011-05-04 16:02:22 ยามะเร็ง 200 / ซีซี   2011-05-04 16:02:36 มะเร็งข้างหู 100 / ซีซี   2011-05-04 16:02:44 น้ำสาบาน 100 / ซีซี   2011-05-04 16:03:00 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2011-05-04 16:03:13 บำรุงหัวใจ 1 / ชช.   2011-05-04 16:03:26 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2011-05-04 16:03:38 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2011-05-04 16:03:48 ฟ้าทะลายโจร 2 / เม็ด   2011-05-04 16:03:57 FBC 2 / เม็ด   2011-05-04 16:04:05 วิตามินซี 2 / เม็ด   2011-05-04 16:04:19 จันทน์ลีลา 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________