เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.54/214 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย หอมจันทร์  แสงอลุน อายุ (Age) : 63 ปี 1 เดือน 2 วัน   การวินิจฉัยโรค  Other    ระดับผู้ป่วย  Stage 3

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2011-04-26 -   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2011-05-04 15:07:54 ล้างพิษแก้ว 7 ดวง 1/2 / โดส   2011-05-04 15:08:06 ยามะเร็ง 250 / ซีซี   2011-05-04 15:08:22 น้ำสาบาน 200 / ซีซี   2011-05-04 15:08:33 มะเร็งข้างหู 60 / ซีซี   2011-05-04 15:08:42 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2011-05-04 15:08:59 บำรุงหัวใจ 1 / ชช.   2011-05-04 15:09:06 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2011-05-04 15:09:14 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2011-05-04 15:09:26 ฟ้าทะลายโจร 2 / เม็ด   2011-05-04 15:09:35 FBC 2 / เม็ด   2011-05-04 15:09:43 วิตามินซี 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________