เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.54/203 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย ชุมพล  ทองเฟือง อายุ (Age) : 78 ปี 1 เดือน 11 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2011-04-21 เป็นมะเร็งตับและถุงน้ำดี   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2011-04-27 15:59:12 ล้างพิษแก้ว 7 ดวง 4 / ช้อนชาครี่ง   2011-04-27 15:59:23 ยามะเร็ง 250 / ซีซี   2011-04-27 15:59:35 น้ำสาบาน 100 / ซีซี   2011-04-27 15:59:42 หมอกบ่วาย 100 / CC   2011-04-27 15:59:50 แก้คันกันเหลือง 100 / CC   2011-04-27 16:00:09 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2011-04-27 16:00:27 บำรุงหัวใจ 1 / ชช.   2011-04-27 16:00:39 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2011-04-27 16:00:49 ฟ้าทะลายโจร 2 / เม็ด   2011-04-27 16:01:00 FBC 2 / เม็ด   2011-04-27 16:01:10 วิตามินซี 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________