เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.54/202 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย วีระพงค์  จันทีเทศ อายุ (Age) : 74 ปี 1 เดือน 13 วัน   การวินิจฉัยโรค  Other    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2011-04-19 ทานอาหารและน้ำตามปกติไม่ได้ต้องใช้อาหารทางสายยางหน้าท้อง   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2011-04-27 15:50:04 ยามะเร็ง 250 / ซีซี   2011-04-27 15:50:13 น้ำสาบาน 100 / ซีซี   2011-04-27 15:50:23 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2011-04-27 15:50:34 บำรุงหัวใจ 1 / ชช.   2011-04-27 15:50:47 มหากำลัง 1 / ช้อนชา     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________