เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.54/197 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย เรียบ  ข้ามประเทศ อายุ (Age) : 85 ปี 8 เดือน 13 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Liver    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2011-04-18 เป็นมะเร็งตับระยะกระจาย   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2011-04-27 15:01:28 ล้างพิษแก้ว 7 ดวง 4 / ช้อนชาครึ่ง   2011-04-27 15:01:40 ยามะเร็ง 200 / ซีซี   2011-04-27 15:01:53 น้ำสาบาน 100 / ซีซี   2011-04-27 15:02:04 หมอกบ่วาย 100 / CC   2011-04-27 15:02:13 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2011-04-27 15:02:31 บำรุงหัวใจ 1 / ชช.   2011-04-27 15:02:44 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2011-04-27 15:02:53 ขมิ้นชัน 1 / เม็ด   2011-04-27 15:03:02 ฟ้าทะลายโจร 1 / เม็ด   2011-04-27 15:03:10 FBC 1 / เม็ด   2011-04-27 15:03:18 วิตามินซี 1 / เม็ด   2011-04-27 15:03:39 ยาขาว 15 / ชช.     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________