เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.54/172 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย สำ  สารจันทร์ อายุ (Age) : 85 ปี 5 เดือน 13 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2011-03-31 -   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2011-04-02 14:34:01 ล้างพิษแก้ว 7 ดวง 4 / ช้อนชาครึ่ง   2011-04-02 14:34:12 ยามะเร็ง 250 / ซีซี   2011-04-02 14:34:24 น้ำสาบาน 100 / ซีซี   2011-04-02 15:12:37 หมอกบ่วาย 100 / CC   2011-04-02 15:12:46 แก้คันกันเหลือง 100 / CC   2011-04-02 15:12:58 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2011-04-02 15:13:14 บำรุงหัวใจ 1 / ชช.   2011-04-02 15:13:25 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2011-04-02 15:13:38 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2011-04-02 15:13:49 ฟ้าทะลายโจร 2 / เม็ด   2011-04-02 15:13:59 FBC 2 / เม็ด   2011-04-02 15:14:06 วิตามินซี 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________