เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.54/160 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : พระ วันดี  สีหัวโทน อายุ (Age) : 80 ปี 9 เดือน 9 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Liver    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2011-03-24   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________