เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.54/135 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย สมเกียรติ  บุญญาพงษ์พันธ์ อายุ (Age) : 66 ปี 1 เดือน 2 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Stomach    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2011-03-04 -   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2011-03-16 15:29:53 ยามะเร็ง 250 / ซีซี   2011-03-16 15:30:02 น้ำสาบาน 100 / ซีซี   2011-03-16 15:30:11 ล้างโรค 60 / ซีซี   2011-03-16 15:30:21 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2011-03-16 15:30:33 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2011-03-16 15:30:44 มหากำลัง 1 / ช้อนชา     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________