เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.54/129 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย ดี  เชื้อคำฮด อายุ (Age) : 39 ปี 0 เดือน 19 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Liver    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2011-02-26 -   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2011-03-12 16:38:27 ยามะเร็ง 200 / ซีซี   2011-03-12 16:38:35 น้ำสาบาน 250 / ซีซี   2011-03-12 16:38:41 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2011-03-12 16:38:56 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2011-03-12 16:39:04 มหากำลัง 1 / ช้อนชา     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________