เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.54/128 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : ด.ต. สัมฤทธิ์  จำปาแดง อายุ (Age) : 54 ปี 7 เดือน 17 วัน   การวินิจฉัยโรค  Other    ระดับผู้ป่วย  Stage 1

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2011-02-26 -   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2011-03-12 16:30:13 ยามะเร็ง 250 / ซีซี   2011-03-12 16:30:22 น้ำสาบาน 300 / ซีซี   2011-03-12 16:30:34 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2011-03-12 16:30:40 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2011-03-12 16:30:49 มหากำลัง 1 / ช้อนชา     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________