เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.54/125 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย เจตน์  แก้วพรม อายุ (Age) : 75 ปี 9 เดือน 6 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2011-02-26 -   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2011-03-12 16:03:20 ยาล้างพิษ 4 / ช้อนชาครึ่ง   2011-03-12 16:03:32 ยามะเร็ง 250 / ซีซี   2011-03-12 16:03:45 น้ำสาบาน 200 / ซีซี   2011-03-12 16:03:57 หมอกบ่วาย 100 / ซีซี   2011-03-12 16:04:06 แก้คันกันเหลือง 200 / CC   2011-03-12 16:04:15 อาโปธาตุ 150 / ซีซี   2011-03-12 16:04:26 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2011-03-12 16:04:33 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2011-03-12 16:04:42 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2011-03-12 16:04:54 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2011-03-12 16:05:03 ฟ้าทะลายโจร 2 / เม็ด   2011-03-12 16:05:11 FBC 2 / เม็ด   2011-03-12 16:05:18 วิตามินซี 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________