เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.54/122 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย ประชา  หาญเชิงชัย อายุ (Age) : 54 ปี 4 เดือน 18 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2011-02-25 -   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2011-03-09 15:16:24 ยามะเร็ง 250 / ซีซี   2011-03-09 15:16:35 น้ำสาบาน 200 / ซีซี   2011-03-09 15:16:47 หมอกบ่วาย 100 / ซีซี   2011-03-09 15:16:58 แก้คันกันเหลือง 200 / CC   2011-03-09 15:17:10 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2011-03-09 15:17:18 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2011-03-09 15:17:26 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2011-03-09 15:17:33 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2011-03-09 15:17:42 ฟ้าทะลายโจร 2 / เม็ด   2011-03-09 15:17:52 FBC 2 / เม็ด   2011-03-09 15:18:01 วิตามินซี 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________