เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.60/340 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง อรทัย  อัมพรพันธ์ อายุ (Age) : 98 ปี 1 เดือน 2 วัน   การวินิจฉัยโรค      ระดับผู้ป่วย  Stage 1

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2018-02-23 ช่วยเหลือตัวเองไม่ค่อยได้ ตัวเหลือง ซีด   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________