เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.54/119 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง สงกา  อินธิสาร อายุ (Age) : 80 ปี 1 เดือน 5 วัน   การวินิจฉัยโรค  Other    ระดับผู้ป่วย  Stage 1

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2011-02-22 -   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________