เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.54/107 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง เกี่ยม  โคษาแสง อายุ (Age) : 89 ปี 3 เดือน 25 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Lung    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2011-02-18 -   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2011-03-05 16:47:06 ยาล้างพิษ 3 / ช้อนชาครึ่ง   2011-03-05 16:47:16 มะเร็งปอด 200 / ซีซี   2011-03-05 16:47:25 น้ำสาบาน 100 / ซีซี   2011-03-05 16:47:39 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2011-03-05 16:47:46 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2011-03-05 16:47:54 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2011-03-05 16:48:02 FBC 2 / เม็ด   2011-03-05 16:48:11 วิตามินซี 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________