เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.54/019 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง คำนาง  กาญบุตร อายุ (Age) : 88 ปี 0 เดือน 24 วัน   การวินิจฉัยโรค      ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2011-01-04 ผู้ป่วยชอบกินหมาก   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2011-03-05 13:40:06 ยามะเร็ง 100 / ซีซี   2011-03-05 13:40:29 มะเร็งข้างหู 100 / ซีซี   2011-03-05 13:40:38 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2011-03-05 13:40:45 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2011-03-05 13:40:52 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2011-03-05 13:41:09 ล้างโรค 60 / ซีซี   2011-03-05 13:41:37 ยาล้างพิษ 3 / ช้อนชาครึ่ง     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________