เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.54/102 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย อาคม  หมุนอุดม อายุ (Age) : 85 ปี 9 เดือน 25 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 3

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2011-02-14 -   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2011-03-04 15:44:38 ยาล้างพิษ 4 / ช้อนชาครึ่ง   2011-03-04 15:44:48 ยามะเร็ง 250 / ซีซี   2011-03-04 15:44:56 น้ำสาบาน 200 / ซีซี   2011-03-04 15:45:05 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2011-03-04 15:45:12 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2011-03-04 15:45:18 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2011-03-04 15:45:28 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2011-03-04 15:45:37 ฟ้าทะลายโจร 2 / เม็ด   2011-03-04 15:45:44 FBC 2 / เม็ด   2011-03-04 15:45:51 วิตามินซี 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________