เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.54/100 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นางสาว ทองคำ  ภูนิทาน อายุ (Age) : 73 ปี 8 เดือน 23 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2011-02-13 ทานข้าวไม่ได้ ถ่ายไม่ออก   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2011-03-04 14:52:21 ยาล้างพิษ 3 / ช้อนชาครึ่ง   2011-03-04 14:52:36 ยามะเร็ง 200 / ซีซี   2011-03-04 14:52:43 น้ำสาบาน 200 / ซีซี   2011-03-04 14:52:56 หมอกบ่วาย 100 / ซีซี   2011-03-04 14:53:04 แก้คันกันเหลือง 50 / CC   2011-03-04 14:53:31 ล้างโรค 50 / ซีซี   2011-03-04 14:53:47 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2011-03-04 14:53:54 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2011-03-04 14:54:01 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2011-03-04 14:54:34 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2011-03-04 14:54:43 ฟ้าทะลายโจร 2 / เม็ด   2011-03-04 14:54:50 FBC 2 / เม็ด   2011-03-04 14:54:57 วิตามินซี 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________