เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.54/098 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นางสาว ไพจิตต์  สนิทบรรเลง อายุ (Age) : 59 ปี 7 เดือน 19 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Ovary    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2011-02-10 เป็นมะเร็งระยะลุกลาม ทานน้ำไม่ได้ นอนไม่ได้ มะเร็งเริ่มจากรังไข่ไปลำใส้   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________