เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.54/081 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย อาคม  วันทา อายุ (Age) : 82 ปี 2 เดือน 7 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2011-01-31 ผอม   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2011-02-23 16:23:25 ยาล้างพิษ 3 / ช้อนชาครึ่ง   2011-02-23 16:23:35 ยามะเร็ง 250 / ซีซี   2011-02-23 16:23:45 น้ำสาบาน 200 / ซีซี   2011-02-23 16:23:57 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2011-02-23 16:24:11 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2011-02-23 16:24:27 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2011-02-23 16:24:33 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2011-02-23 16:24:43 ฟ้าทะลายโจร 2 / เม็ด   2011-02-23 16:24:57 ยาขาว 15 / ช้อนชา     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________