เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.54/068 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นางสาว บุญเลิศ  นารีนุช อายุ (Age) : 53 ปี 2 เดือน 11 วัน   การวินิจฉัยโรค  Other    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2011-01-22 มีอาการผิดปกติที่ท้อง   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2011-02-19 13:44:23 ยามะเร็ง 250 / ซีซี   2011-02-19 13:44:49 บำรุงธาตุ 50 / ซีซี   2011-02-19 13:44:59 ล้างโรค 100 / ซีซี     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________