เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.54/066 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย ละม้าย  แสนยศบุญเรือง อายุ (Age) : 77 ปี 10 เดือน 3 วัน   การวินิจฉัยโรค  Other    ระดับผู้ป่วย  Stage 2

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2011-01-21 ผู้ป่วยสูบบุหรี่มา20-30ปีแล้ว   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2011-02-17 14:27:59 ยาล้างพิษ 1/2 / dose   2011-02-17 14:28:09 ยามะเร็ง 250 / ซีซี   2011-02-17 14:28:45 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2011-02-17 14:28:52 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2011-02-17 14:28:59 มหากำลัง 1 / ช้อนชา     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________