เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.54/042 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง ศรีเมย  ปัญญาธิคุณ อายุ (Age) : 91 ปี 10 เดือน 14 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Cervic    ระดับผู้ป่วย  Stage 3

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2011-01-11 -   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2011-02-11 11:09:55 ยามะเร็ง 250 / ซีซี   2011-02-11 11:10:03 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2011-02-11 11:10:11 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2011-02-11 11:10:19 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2011-02-11 11:10:31 ล้างโรค 100 / ซีซี   2011-02-11 11:10:39 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2011-02-11 11:10:49 ฟ้าทะลายโจร 2 / เม็ด   2011-02-11 11:11:00 FBC 2 / เม็ด   2011-02-11 11:11:07 วิตามินซี 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________