เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.54/029
ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย คำใหล  สุวรรณมาโจ
อายุ (Age) : 90 ปี 11 เดือน 8 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Buccal    ระดับผู้ป่วย  Stage 4
 
 
วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ
BP P T R
2011-01-08 ถ่อนฟันกรามข้างซ้ายต่อมาพบว่าเป็นมะเร็ง
  วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน
  2011-01-25 14:40:03 ยามะเร็ง 100 / ซีซี
  2011-01-25 14:40:14 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี
  2011-01-25 14:40:25 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา
  2011-01-25 14:40:34 มหากำลัง 1 / ช้อนชา
  2011-01-25 14:40:51 ยาขาว 15 / ช้อนชา
  2011-01-25 14:40:59 ล้างโรค 100 / ซีซี
 
 
ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________