เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.54/020 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย ธเนศ  กิ่งจันทร์ อายุ (Age) : 61 ปี 6 เดือน 7 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Liver    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2011-01-04 เหนื่อย อ่อนเพลียมาก   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________