เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.60/276 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย เข็มพร  เกาะกลาง อายุ (Age) : 62 ปี 10 เดือน 1 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2017-09-11 มีภาวะ Hepatic encephalopathy ยังไม่ต้มยา   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________