เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.54/017 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย บุญตา  เดชทะสอน อายุ (Age) : 75 ปี 1 เดือน 14 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2011-01-04 -   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2011-01-19 16:50:54 ยามะเร็ง 250 / ซีซี   2011-01-19 16:51:07 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2011-01-19 16:51:27 น้ำสาบาน 200 / ซีซี   2011-01-19 16:51:56 ยาล้างพิษ 3 / ช้อนชาครึ่ง   2011-01-19 16:52:07 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2011-01-19 16:52:37 ฟ้าทะลายโจร 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________