เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.60/293 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) :  มาลัย  ศีรีพินิต อายุ (Age) : 54 ปี 10 เดือน 6 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Nasopharynx    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2018-02-16   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________